Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer. Demande d’admissionau programme DOA NOTRE APPROCHEL’Association des personnes avec une déficience de l’audition privilégie une approche systémique de l’adaptation de l’individu à son milieu. Au sein de notre organisme, la personne malentendante est le premier agent de son acclimatation. Il est aussi essentiel que les membres de la famille et les proches s’impliquent tout au long du parcours afin de faciliter leur adaptation commune face à ce handicap auditif. À l’APDA, nous œuvrons à outiller nos membres et leurs proches. En raison de l’interaction constante entre la personne malentendante et son environnement, l’APDA intervient en tentant d’amenuiser les obstacles environnementaux et comportementaux par la communication, l’information, la formation. Le programme D’une Oreille à l’Autre vise à offrir un appui aux personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance publique ou privée et qui n’ont pas les moyens financiers de se procurer un ou des appareils auditifs. Pour être en mesure d’offrir gratuitement les prothèses auditives revalorisées, l’APDA compte sur l’essentielle collaboration de donateurs et de partenaires. Le don des prothèses auditives usagées, la revalorisation de celles-ci par des étudiants en audioprothèse, l’appareillage par des audioprothésistes, les dons en argent, sont autant de conditions nécessaires pour maintenir ce programme.L’Association s’engage à respecter le caractère confidentiel de vos renseignements personnels et à les conserver dans un endroit sécurisé. ADMISSIBILITÉ Vous devez vous assurer de répondre à tous les critères d’admission avant de répondre au formulaire qui suit. 1. Être membre de l’Association*. La cotisation est de 10 $ pour les personnes à faible revenu. (Voir point 6). 2. Avoir reçu un diagnostic d’un trouble auditif nécessitant un appareillage ;3. Avoir en main un rapport audiologique (audiogramme) il y a moins d’un an ou être en voie de l’obtenir ;4. Habiter dans la province de Québec.5. Ne pouvoir obtenir une ou deux prothèses auditives en vertu du programme d’aides auditives de la RAMQ ou de la CNESST.6. Être à faible revenu.Pour déterminer votre admissibilité, consultez votre Avis de cotisation le plus récent émis par Revenu Québec, prenez le montant indiqué à la ligne 299 moins (-) le montant indiqué à la ligne 450. Si le résultat est inférieur au revenu net indiqué au tableau qui suit, vous êtes admissible au programme DOA sous réserve de nos vérifications. J'ai lu les critères d'admissibilité et je pense pouvoir y répondre * Oui Non Ce champs est requis . 1. Renseignements personnels Prénom, nom * This field is required. Date de naissance * This field is required. Adresse complète * This field is required. Numéro de téléphone * This field is required. Courriel * This field is required. Avez-vous déjà bénéficié de notre programme DOA par le passé ? * Oui Non This field is required. Si vous avez répondu oui à la dernière question, vous avez reçu ce service approximativement en quelle année? This field is required. 2. Informations utiles Nom complet de votre audioprothésiste (si vous en avez un) * This field is required. Nom de la clinique de votre audioprothésiste (le cas échéant) * This field is required. Nom complet de votre intervenant-e social-e (s'il y a lieu) This field is required. Adresse courriel de votre intervenant-e social-e (s'il y a lieu) This field is required. Nom de la personne qui fait la démarche pour vous aider et son lien avec vous (s'il y a lieu) This field is required. Courriel de la personne qui fait la démarche pour vous aider (s'il y a lieu) This field is required. Modèle de votre appareil auditif (s'il y a lieu) This field is required. Votre appareil a été… Octroyé par la RAMQ Acquis par achat personnel Besoin d'appareils de suppléances additionnels : alarme d'incendie clignotante, téléphone amplifié, système de transmission de son pour la télévision, réveille-matin adapté, etc. * Oui Non This field is required. Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez-nous indiquer de quel type d'appareil de suppléance à l'audition vous avez besoin. This field is required. Avez-vous déjà présenté une demande pour obtenir des prothèses auditives auprès d’un autre organisme ou d’une fondation? * Oui Non This field is required. Si oui, quel organisme ou quelle fondation? This field is required. Si oui, quelle est la date de votre demande? This field is required. Si oui, quelle est le statut de votre demande? En attente d'une réponse Demande acceptée Demande refusée Autre Notez que cette autre demande ne vous empêche pas de déposer une demande d’admission à notre programme DOA. Ces renseignements nous permettront de débuter les démarches, d’assurer un suivi adapté à votre situation et de vous accompagner dans l’identification de l’option qui répondra le mieux à vos besoins. 3. Documents additionnels Pour être en mesure de valider votre admissibilité au programme, nous devons vérifier certaines informations. Vous devez donc nous fournir une copie de votre Avis de cotisation le plus récent et une copie de votre rapport audiologique le plus récent. Vous devez nous faire parvenir ces documents par courriel à l’adresse suivante : audition@apda.ca ou venir les porter à nos bureaux ou les envoyer par la poste à notre adresse : APDA – 7755, 1re Avenue, Québec (Québec) G1H 2Y1 Avis de cotisation * Envoyé par courriel à audition@apda.ca Envoyé par courrier postal This field is required. Rapport audiologique * Envoyé par courriel à audition@apda.ca Envoyé par courrier postal This field is required. J'ai rempli le formulaire pour devenir membre de l'Association et j'ai payé ma cotisation de 10 $ * Oui Non This field is required. Type de paiement utilisé pour la cotisation de 10 $ Par virement Interac Par Paypal ou Stripe (sur le site internet de l'APDA) Par chèque Par argent comptant En apposant mon nom complet à la fin de ce formulaire, je déclare que les renseignements fournis sont véritables. * This field is required. Envoyer Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer.